Способ робот-ассистированнои радикальном цистэктомии у больных с раком мочевого пузыря
Сотрудники кафедры урологии с курсом ИДПО БГМУ получили патент «Способ робот-ассистированнои радикальном цистэктомии у больных с раком мочевого пузыря».
Патентообладатель: федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Авторы:
Павлов Валентин Николаевич,
Сафиуллин Руслан Ильясович,
Урманцев Марат Фаязович,
Абдрахимов Руслан Вахитович,
Денейко Антон Сергеевич,
Имельбаева Альбина Гайнулловна.
Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, урологии, и может быть использовано с целью радикального лечения рака мочевого пузыря. Проводят установку оптического, трех роботических и двух ассистентских троакаров хирургической системы Да Винчи, идентификацию и диссекцию мочеточников, апикальную диссекцию, наложение межкишечного анастомоза и формирование уроилеостомы по Брикеру. Оптический троакар располагают на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком.
Первый роботический троакар R1 устанавливают в области последующего выведения уроилеостомы, второй роботический троакар R2 устанавливают на расстоянии 8 см от первого, выше правой подвздошной ости, третий роботический троакар R3 - слева на расстоянии 8 см от оптического троакара на уровне пупка. Первый ассистентский 12 мм троакар As1 устанавливают на 2 см выше левой подвздошной ости по передней подмышечной линии, второй ассистентский 5 мм троакар As2 - по передней подмышечной линии выше третьего роботического. Выполняют сакральную и бифуркационную лимфаденэктомии, устанавливая инструменты в параллельную позицию. Пересечение мочеточников выполняют после полной мобилизации мочевого пузыря, а межкишечный анастомоз накладывают эндоскопическим сшивающим аппаратом через ассистентский 12 мм троакар. Использование изобретения обеспечивает сокращение продолжительности и кровопотери операции, повышение удобства хирурга, предотвращение формирования «порочной стомы».
Формула изобретения
Способ робот-ассистированной радикальной цистэктомии, включающий установку оптического, трех роботических и двух ассистентских троакаров хирургической системы Да Винчи, идентификацию и диссекцию мочеточников, апикальную диссекцию, наложение межкишечного анастомоза и формирование уроилеостомы по Брикеру, отличающийся тем, что оптический троакар располагают на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком, два роботических троакара инструментального манипулятора устанавливают справа, при этом первый роботический троакар устанавливают в области планируемой уроилеостомы, второй роботический троакар устанавливают на расстоянии 8 см от первого, выше правой подвздошной ости, третий роботический троакар устанавливают слева на расстоянии 8 см от оптического троакара на уровне пупка, первый ассистентский 12 мм троакар устанавливают на 2 см выше левой подвздошной ости по передней подмышечной линии, второй ассистентский 5 мм троакар устанавливают также по передней подмышечной линии выше третьего роботического; затем проводят мобилизацию прямой кишки, после чего выполняют сакральную и бифуркационную лимфаденэктомии, устанавливая инструменты в параллельную позицию; пересечение мочеточников выполняют после полной мобилизации мочевого пузыря, а межкишечный анастомоз накладывают эндоскопическим сшивающим аппаратом через ассистентский 12 мм троакар.
Описание
Изобретение относится к медицине, а именно к хирургическим способам лечения онкологических и урологических заболеваний, и может быть использовано в онкологии, урологии для хирургического лечения рака мочевого пузыря.
Стандартный объем операции включает в себя удаление единым блоком с мочевым пузырем и паравезикальной клетчаткой у мужчин предстательной железы и семенных пузырьков, а у женщин - матки с придатками и уретры, а также предполагает обязательное выполнение тазовой лимфодиссекции [Рекомендации Российского общества урологов, 2018].
Наиболее близким аналогом изобретения является способ робот-ассистированной радикальной цистэктомии (РАЦЭ) с использованием хирургической системы Да Винчи, заключающийся в том, что для выполнения РАЦЭ используются 6 троакаров. Троакар инструментального манипулятора камеры устанавливается на 2 см выше пупка, аналогично расположению троакара при выполнении РАЦЭ. Второй (правый) и 3-й (левый) 8 мм роботические троакары устанавливаются на 1 см ниже первого троакара по латеральной границе прямых мышц живота симметрично. Четвертый (5 мм ассистентский) троакар устанавливается приблизительно на 5 см выше правой ости подвздошной кости по средней ключичной линии. Пятый (15 мм роботический) троакар устанавливается приблизительно на 5 см выше ости левой подвздошной кости. Шестой (12 мм ассистентский) троакар располагается между правым роботическим троакаром и троакаром камеры на 2,5 см выше последнего. После установки всех троакаров осуществляется докинг тележки пациента. Используется оптика 0°. После осмотра операционного поля мочеточники выделяются с обеих сторон до уровня перекреста с подвздошными сосудами. После полной мобилизации мочеточников до мочевого пузыря на каждый накладывается клипса Hem-o-Lok с нитью для обеспечения необходимой мобильности мочеточника при проведении слева направо сквозь окно в брыжейке сигмовидной кишки. Дистальные части мочеточников отсекаются и отправляются на гистологическое экспресс-исследование. Тазовая лимфодиссекция может быть выполнена до или после цистэктомии, в зависимости от предпочтения хирурга. Диссекция начинается в слое позади семенных пузырьков. Выполняется 6-8 см разрез брюшины, и мочевой пузырь вывешивается вертикально при помощи 3-го роботического инструментального манипулятора (ProGrasp). Семенные пузырьки выделяются, но не отсекаются от мочевого пузыря при стандартной операции без применения нервосберегающей техники. Задний листок фасции Денонвилье выделяется и рассекается горизонтально до обнажения параректальной жировой клетчатки. Далее производится диссекция по передней поверхности прямой кишки, как при выполнении РПЭ. Формируется туннель между прямой кишкой и предстательной железой (ПЖ) с лежащими латерально сосудисто-нервными пучками (СНП). Уретра пересекается аналогично данному этапу при выполнении роботической простатэктомии. Медиальные пупочные связки идентифицируются вблизи паховых колец. Брюшина рассекается латеральнее связок по направлению к медиальной поверхности наружной подвздошной артерии. Семявыносящий проток пересекается и открывается пространство медиальнее наружных подвздошных сосудов. Тупым и острым методами выделяется пространство между латеральной стенкой мочевого пузыря и стенкой таза вплоть до достижения эндопельвикальной фасции с обеих сторон. Последующая диссекция осуществляется до появления внутренней поверхности лобкового симфиза. Латеральные сосудистые ножки могут быть пересечены с использованием устройства LigaSure и/или при помощи поступательного клипирования клипсами Hem-o-Lok. Применение техники наложения клипс предпочтительнее в случае необходимости раздельной сосудистой диссекции. Пересекаются пузырные и пузырно-простатические артерии. Диссекция ножек продолжается вплоть до дорсолатеральной поверхности ПЖ с последующим выполнением необходимых технических манипуляций по сохранению СНП. Если операция не нервосберегающая, диссекция продолжается с использованием аппарата LigaSure. При этом СНП полностью пересекаются по направлению к апексу ПЖ. В этом моменте операции пупочные связки и урахус разделены у верхушки мочевого пузыря, ретциево пространство открыто и мочевой пузырь отделен от передней брюшной стенки, дорсальный комплекс и апекс ПЖ выделены. Пересечение дорсального венозного комплекса может быть осуществлено различными способами уретра пересекается аналогично данному этапу при выполнении роботической простатэктомии. Формирование механизма отведения мочи - сложнейший этап операции в качестве стандартной техники Е.М. Bricker. Изолируют 20 см кишечника, отступя как минимум 25 см от илеоцекального клапана, при помощи кишечного сшивающего аппарата. Ассистент проводит степлер через 15 мм троакар. Состоятельность кишечника восстанавливается при помощи кишечного степлера по стандартной методике. Левый мочеточник проводят в туннеле брыжейки сигмовидной кишки направо. Далее выполняют спатуляцию мочеточников длиной около 2 см. Оба мочеточника катетеризируются при помощи катетеров, проведенных через подвздошный сегмент, которые крепятся к слизистой при помощи 4-0 мульти- филаментного быстрорассасывающегося материала. Возможна катетеризация мочеточников наружными стентами, которые в дальнейшем фиксируются на коже. Анастомоз между мочеточниками и кондуитом накладывается при помощи 4-0 монофиламентного материала. В конце операции формируется стома в заранее выбранном месте. Желательно формировать стому в месте установки ассистентского троакара справа. В зависимости от предпочтений и опыта клиники возможно формирование неоцистиса интра- или экстракорпоральной техникой [К.Б. Колонтарев, В.Л. Медведев, И.В. Семенякин, М.В. Ковылина, Е.А. Прилепская, Д.Ю. Пушкарь Робот-ассистированная радикальная цистэктомия. Методические рекомендации №29. Москва 2018. 36 с.]. Средняя продолжительность операции в прототипе 5-8 часов, время пребывания в станционере 14 дней. Кровопотеря 500 мл.
Подробное описание проекта читайте https://yandex.ru/patents/doc/RU2718279C1_20200401