18 февраля 2020 года в отделении онкологии Клиники БГМУ бригадой хирургов под руководством ректора БГМУ профессора Павлова В.Н. выполнена сложнейшая гибридная операция по удалению почки пораженный раком с опухолевой инвазией четвертой категории сложности, дистальный конец опухолевого тромба располагался в правом предсердии. В операции участвовали онкологическая и кардиохирургическая бригады хирургов. С согласия пациента мы публикуем описание клинического случая и фотографии хода операции.
Пациент 68 лет обратился в Клинику БГМУ с жалобами на тянущие боли в правой поясничной области. В ходе обследования в правой почке выявлено массивное образование до 83х55х57 мм. неоднородной структуры, которое выходило за контур почки, интимно прилегало к передней ренальной фасции, нижней поверхности печени, прорастало в синус, ЧЛС, задний сегмент, по ходу почечной вены прорастает в нижнюю полую вену (расширена до 43 мм). Опухолевый тромб распространялся до правого предсердия, пролабировал и занимает половину объема предсердия.
Клинический диагноз: рак правой почки T3сN0M0. Тромб нижней полой вены до уровня правого предсердия.
18 февраля 2020 г. выполнена операция: нефрэктомия с тромбэктомией из нижней полой вены, стернотомия, удаление тромба из правого предсердия.
Ход операции: разрез выполнен в правой подреберной области, с продолжением на левое подреберье (по Шеврону). Мобилизован правый фланг ободочной кишки по Кохеру, последняя отведена медиально. Печень полностью мобилизована, выделена печеночно-дуоденальная связка (последняя взята на турникет). Выделена правая почка. В средней и верхней трети правой почки опухолевидное образование размерами до 15 см, увеличенных лимфатических узлов ворот почек, парааортальных, паракавальных не выявлено. Выделены почечные сосуды. НПВ расширена до 5 см в ее ретропеченочном отделе: при пальпации определяется тромб плотноэластической консистенции. Прошита и пересечена яичниковая вена у ее устья нитью пролен 4/0. Прошита и пересечена надпочечниковая вена у места впадения в НПВ нитью пролен 4/0. Прошита и пересечена правая почечная артерия у устья. При пальпации правого предсердия опухолевый тромб выше устья НПВ на 2 см. Решено оперировать без искусственного кровообращения. Большим аортальным зажимом пережато правое предсердие выше тромба. Зажим на НПВ в инфраренальном отделе, зажим на левую почечную вену. Затянут турникет на печеночно-дуоденальной связке. Печень отведена медиально. Продольная каватомия по переднелатеральной стенке ретропеченочного сегмента НПВ от ее устья до правой почечной вены (разрез выполнен латеральнее устья правой печеночной вены). Головка тромба «родилась» из правого предсердия. Из НПВ удален тромб длиной 15´5,5 см единым блоком. Продольная стернотомия. Перикардотомия. Наложен кисетный шов на правое предсердие, восходящий отдел в случае необходимости подключения аппарата искусственного кровообращения. Наложены турникеты на верхнюю, нижнюю полые вены. Наложен кисет на правое предсердие. После пережатия полых вен вскрыто правое предсердие в центре кисетного шва. В полости правого предсердия тромб-опухоль 3*3 см, неправильной формы, неоднородной консистенции с частичной припаянностью к устью нижней полой вены. Тромб удален. Ревизия в области устья нижней полой вены. Турникет на верхней полой вене отпущен. Кисет на правом предсердии затянут, правое предсердие дополнительно прошито. На окклюзированной нижней полой вене ( в полости перикарда) вскрыт просвет нижней полой вены на уровне левой почечной вены. Выполнена тромбэктомия из нижней полой вены, левая почечная вена резецирована. Нижняя полая вена ушита. Пуск кровотока, турникет с нижней полой вены снят.
Характерной особенностью рака почки является формирование опухолевого тромбоза нижней полой вены (до 25%), в ряде наблюдений распространяющегося на правое предсердие. В подобных ситуациях при отсутствии отдаленных метастазов (кроме единичных легочных метастазов), несмотря на увеличение операционного риска, целесообразна радикальная операция с применением кардиохирургических технологий, что дает единственный шанс на продление жизни больного.
