Хирургическое лечение гигантских сарком. Клиника БГМУ наращивает опыт.

ялаев7В отделении онкологии Клиники БГМУ продолжает наращиваться опыт хирургического лечения неоперабельных пациентов с гигантскими саркомами брюшной полости и забрюшинного пространства. 14 августа мультидисциплинарная бригада хирургов под руководством ректора БГМУ профессора Павлова Валентина Николаевича выполнила сложнейшую операцию по удалению гигантской саркомы забрюшинного пространства пациенту, которому ранее было отказано в выполнении хирургического лечения. С согласия пациента мы публикуем клинические данные и фотоматериалы хода оперативного лечения.

Клинический случай № 3 Пациент 51 лет. Обратился в Клинику БГМУ с жалобами на наличие объемного образования гигантских размеров, слабость, потерю аппетита. По данным обследования при выполнении МСКТ визуализируется объемное многоузловое образование до 70 см, интимно прилежащее к задней и левой боковым стенкам брюшной полости, левой почке, селезенке (местами границы не визуализируются). Образование смещает левую долю печени, желудок, муфтообразно охватывает нисходящую ободочную кишку. По данным фиброколоноскопии: просвет нисходящей кишки деформирован извне на протяжении 10-15 см, ориентировочно на уровне селезеночного изгиба просвет сдавлен полностью, взята биопсия. Патморфологическое заключение: иммунофенотип низкодифференцированной лейомиосаркомы.

Диагноз: Саркома брюшной полости. Осложнение: кишечная непроходимость. Асцит.

14 августа 2020 пациенту проведено оперативное лечение – удаление образования брюшной полости и забрюшинного пространства. Оперативное лечение начато выполнением доступа по Шеврон. При ревизии органов брюшной полости отмечена выраженная пневматизация тонкой и толстой кишок, петли раздуты до 4-5 см, розовые, перистальтика не визуализируется. Преимущественно в левой половине брюшной полости определялось многоузловое малоподвижное образование размерами 60х40 см с вовлечением диафрагмы слева, селезенки, селезеночного изгиба кишки, муфтообразно охватывало нисходящую часть ободочной кишки, прорастало и полностью обтурировало просвет последней. Левая почка мобилизована, свободна от опухолевого процесса. При дальнейшей мобилизации образования отмечен участок начала роста опухоли - 12 ребро. Выполнена спленэктомия, 12-перстная кишка мобилизована. Мобилизован селезеночный изгиб кишки, выполнена резекция селезеночного изгиба кишки, прошита кишечным сшивающим аппаратом. Диафрагма резецирована, установлен дренаж по Бюлау, диафрагма ушита непрерывными швами. Конгломерат опухоли: селезенка, нисходящий отдел ободочной кишки, резецированный сегмент кишки удалены. Материал отправлен на гистологическое исследование. Масса удаленных тканей составила 12,5 кг. Выполнено шинирование кишки до баугиниевой заслонки, кишка спалась, цвет розовый, слабовыраженная перистальтика. В области передней брюшной стенки выявлен плотный участок до 10 мм (возможно положительный край). Взят материал на исследование. В данной области установлена металлическая клипса для проведения дальней лучевой терапии. Культя кишки погружена в брюшную полость, другой конец кишки мобилизован и выведен в виде трансверзостомы на переднюю брюшную стенку. Ближайшие сутки пациент проведет в палате интенсивной терапии, на следующие сутки планируется перевод в отделение. Новость дополняется.

ялаев6яляев2яляев2яляев 4

 

Саркомы мягких тканей — это опухоли внескелетной соединительной ткани тела человека, т.е. связок, сухожилий, мышц и жировой ткани, происходящие из примитивной мезодермы. В эту группу также включены опухоли из шванновских клеток примитивной эктодермы и эндотелиальных клеток, выстилающих сосуды и мезотелий. Эта разнородная группа опухолей объединена из-за схожести морфологической картины, механизмов возникновения и клинических проявлений. Саркомы висцеральных органов встречаются крайне редко в молочной железе, почках, предстательной железе, легких и сердце и отличаются большей чувствительностью к режимам лечения, использующимся для лечения сарком, а не опухолей эпителиальной природы тех же органов.

Саркомы костей и мягких тканей — сравнительно редкая группа опухолей. В России ежегодно регистрируется около 10 000 новых случаев, что составляет 1 % всех злокачественных новообразований. Заболеваемость составляет 30 случаев на 1 000 000 населения, 80% составляют саркомы мягких тканей. В детском возрасте частота выше и составляет 6,5%, занимая 5-е место по заболеваемости и смертности.

Саркомы мягких тканей развиваются в капсуле, которая раздвигает окружающие ткани в процессе роста опухоли. Эта оболочка не является истинной, так как инфильтрирована опухолевыми клетками и носит название псевдокапсулы. В ходе оперативного вмешательства необходимо выполнить удаление опухоли согласно онкологическим принципам вместе с псевдокапсулой, не вскрывая ее, в противном случае резко возрастает риск развития рецидива. Тщательный гемостаз также крайне важен, распространение опухолевых клеток в пределах границ послеоперационной гематомы происходит быстро, и вероятность рецидива очень велика. В таких случаях обязательно проведение послеоперационной лучевой терапии. Удаление опухоли должно быть выполнено единым блоком с отрицательными краями резекции. Для обеспечения лучшего локального контроля при саркомах высокой степени злокачественности в послеоперационном периоде может быть проведена лучевая терапия при расположении опухолей на конечностях и туловище. Абсолютно отрицательных краев резекции трудно достичь при выполнении оперативных вмешательств при забрюшинных саркомах. В большой зоне ложа удаленной опухоли потенциально могут находиться опухолевые клетки, однако использование послеоперационной лучевой терапии в цитотоксической дозе может быть невозможно в связи с низкой толерантностью внутренних органов, таких как печень, почки и ЖКТ. Рутинное использование послеоперационной лучевой терапии при первичных забрюшинных саркомах не рекомендуется.

Лучевая терапия и предоперационная лучевая терапия показала преимущества в виде возможного уменьшения размеров опухоли и улучшения условий оперирования, меньшего поля облучения (опухоль + края резекции по сравнению с ложем удаленной опухоли + края резекции) и меньшей дозы облучения (обычно 50—54 Гр). При этом основным отрицательным моментом является высокий процент послеоперационных осложнений инфекционного характера. Послеоперационная лучевая терапия показала преимущества в отсутствии послеоперационных осложнений, связанных с заживлением раны; весь образец опухоли доступен для исследования патоморфологом и оценки истинных размеров и распространенности первичной опухоли. Из отрицательных моментов необходимо отметить большую дозу и поле облучения. Брахитерапия может проводиться периоперационно, занимает меньшее количество времени и по эффективности не превосходит послеоперационную лучевую терапию (за исключением опухолей низкой степени злокачественности). Интраоперационная лучевая терапия может быть использована в лечении глубоко расположенных и забрюшинных опухолей, когда очень высок риск осложнений от использования обычной лучевой терапии. Вопрос о целесообразности до- или послеоперационной химиотерапии остается открытым. Возможно, предпочтительнее предоперационная химиотерапия для определения ее эффективности у конкретного пациента и выработки более рациональной дальнейшей тактики.

Химиотерапия сарком мягких тканей в последние годы начинает претерпевать значительные изменения: меняются подходы к выбору лекарственных комбинаций в зависимости от строения сарком, появляются новые лекарства, приобретает клинические перспективы таргетная терапия. Для больных с распространенным процессом системная терапия все еще является паллиативной, однако может продлить выживаемость, улучшить общее состояние и качество жизни. Выбор терапии должен быть индивидуализирован и основан на ряде факторов, в первую очередь морфологическом строении опухоли и ее биологических характеристиках, а также состоянии и предпочтениях пациента. Отдельно рассматриваются вопросы лечения гастроинтестинальных опухолей (ГИСТ) и рабдомиосарком, которые чаще поражают детей. В настоящее время разные морфологические типы сарком мягких тканей требуют разных подходов к терапии.

 

   

Полезные ссылки







   
© БГМУ
Яндекс.Метрика